Reembolso Plano de Saúde: Saiba seu Direito
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Reembolso Plano de Saúde

Pense na seguinte Situação: você tem um médico de confiança, com o qual se consulta há anos, mas que não faz parte da rede credenciada pelo seu novo plano de saúde. Ou ainda, você necessita de atendimento de urgência em um local onde não há médicos ou hospitais referenciados.

O que Acontece Nesses Casos – Planos de Saúde Reembolso?

É possível obter o reembolso da Consulta e Demais valores pagos por serviços médicos?

Para a lei, em teoria, você só pode solicitar o “reembolso em plano de saúde“, do valor pago por uma consulta com um médico que não pertence à rede credenciada, em algumas situações específicas.

Por isso, é importante ficar atento para não amargar um prejuízo desnecessário.

Você Sabia? Lei, Reembolso Plano de Saúde

Em geral, em 92% dos casos o plano de saúde é condenado a cobrir o tratamento.

Reembolso do plano de saúde surge em algumas hipóteses específicas, como, por exemplo, quando o paciente usa médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada.

Mas, com frequência, temos o desrespeito a esse direito do consumidor (lembre-se, é uma relação de consumo), o que não pode ser tolerado.

Caso o beneficiário corra risco imediato de vida e o hospital credenciado se recusar a atender, ele tem direito a procurar outro hospital não credenciado e poderá solicitar o reembolso posteriormente.

Visando todo esse problema, essa dor de cabeça, editamos o presente texto (sem base ou consulta Jurídica) à você. Fique por dentro das questões que envolvem o direito ao reembolso do plano de saúde.

Em quais Casos o Consumidor tem Direito ao Reembolso Plano de Saúde?

Plano de Saúde cobre os procedimentos realizados dentro da rede credenciada de sua abrangência geográfica, que inclui a rede médica (profissionais) e hospitalar (estabelecimentos).
Esses dados devem constar de forma clara no contrato.

Todos os estabelecimentos dessa “rede credenciada” deve atender o paciente dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Em casos onde paciente(você) usa um médico(Infectologista) por exemplo, particular ou uma clínica particular que não está na lista da rede (credenciada) ao plano, o plano não é obrigado a cobrir integralmente e diretamente os procedimentos, mas é obrigado a fazer o reembolso, dentro dos limites do contrato.

Se esse não for o caso, e o Plano de Saúde não oferecer o Reembolso. Entra o direito ao reembolso do plano de saúde, que também existe nos casos de urgências e emergências.

Explico mais detalhadamente

Reembolso integral em caso de utilização de serviços fora da rede conveniada
Imagine que você queira consultar um ortopedista da sua rede credenciada. Porém, a operadora não conseguiu garantir o atendimento em 14 dias, que é o prazo máximo estabelecido pela ANS.

Nesse caso, você poderá escolher um médico de sua preferência e, depois, exercer seu direito ao reembolso do plano de saúde, que será integral nesta situação.

Por outro lado, se o plano tem possibilidades de atendê-lo dentro do prazo, mas você prefere consultar um especialista de sua confiança fora da rede credenciada, o direito ao reembolso obedece ao previsto em contrato.

Se o plano de saúde foi realizado na modalidade de livre escolha(beneficiário pode escolher o profissional que quiser), o valor do reembolso é estabelecido em contrato, variando de acordo com a operadora, mas poderá não será integral.

Ausência de Credenciado no Município do Beneficiário

Não tem médico na minha cidade e agora?

Quando o paciente tem necessidade de realizar uma consulta ou procedimento, mas não há credenciado em seu Município, a operadora deve se responsabilizar pelo custeio de despesas com transporte para deslocá-lo a um credenciado na cidade vizinha.

Na ausência de credenciado nas proximidades, deverá cobrir os custos para a contratação de atendimento particular, seja de hospital ou médico.

O mesmo ocorrerá se houver necessidade de um especialista que não conste na área da rede credenciada.

Casos de Urgência ou Emergência Reembolso

Quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso do plano de saúde.

Esse reembolso deve ser integral, uma vez que a operadora não obedeceu ao contrato da relação de consumo.

Reembolso Plano de Saúde: Saiba seu Direito

No entanto, alguns juízes não entendem pelo reembolso integral, por ter o plano de saúde convênio com hospitais credenciados e pagando valor mais baixo e delimitam que o reembolso seja parcial.

Por isto, havendo negativa de cobertura, indicamos que o paciente procure um advogado especialista em plano de saúde para conseguir uma liminar obrigando o plano de saúde a custear todo o tratamento e o hospital a realizar os procedimentos, assim o paciente faz seu tratamento e não desembolsa nada e não perde dinheiro com o reembolso.

Nestes casos urgentes, a liminar sai no mesmo dia

Qual o Valor e o Prazo para Pagamento do Reembolso?

R$ O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora, conforme as situações que abordamos anteriormente. Entretanto, conforme a ANS,

“se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.

Alguns contratos estabelecem que para que tenha direito ao reembolso do plano de saúde, o beneficiário deva solicitá-lo no prazo máximo de 30 dias após a entrega dos documentos que comprovam a despesa (recibo da consulta médica ou do procedimento realizado), inclusive nos casos de urgência e emergência.

Esta exigência é considerada ilegal pelo poder judiciário e se o plano se recusar a fazer o reembolso, é possível acionar a Justiça para conseguir o reembolso.

Todos Planos de Saúde Aceitam Pedidos de Reembolso?

Se você não contratou uma modalidade de plano de saúde chamada de livre escolha, os únicos pedidos de reembolsos aceitos são aqueles previstos em lei e descritos acima. O plano também permite que o beneficiário escolha o médico, hospital ou clínica de sua preferência (credenciados ou não) e depois receba o reembolso dentro das normas da operadora.

Reembolso Plano de Saúde é obrigação do plano de saúde por LEI

Por isso é importante ficar bem atento na hora de assinar o contrato com a beneficiária. Antes de fechar negócio, verifique se o plano escolhido é aquele que melhor se ajusta às suas necessidades e da sua família. Além de garantir benefícios que você considera importantes, como o direito de utilizar médicos e hospitais fora da rede credenciada.

Reembolso Plano de Saúde

Se o seu plano de saúde for de livre escolha, você poderá solicitar o reembolso de consultas todas as vezes que utilizar serviços médicos, observando-se, é claro, os períodos de carências e procedimentos previstos em seu contrato.

Nesses casos, a operadora tem até 30 dias após o recebimento da documentação completa para efetuar o pagamento dos valores. Para mais esclarecimentos, confira agora algumas informações sobre como funciona a política de reembolso de quatro dos planos de saúde mais utilizados no Brasil:

SulAmérica – Plano de Saúde

A SulAmérica disponibiliza o reembolso quando a operadora, por algum motivo, não pode oferecer o devido atendimento ao beneficiário e ele se vê necessitado de procurar atendimento hospitalar fora do plano contratado.

O seguro tem uma tabela com o valor unitário de reembolso. A quantia do dinheiro a ser ressarcido será calculada de acordo com o preço da consulta realizada. Para realizar a solicitação é muito simples: basta se cadastrar no Saúde Online e imprimir o número de protocolo.

Unimed – Reembolso Plano de Saúde

A Unimed realiza reembolsos até um ano após o procedimento. E aceita a solicitação quando o beneficiário precisa realizar um procedimento e o contrato não conta com esse tipo de cobertura. Também é feito o reembolso quando o paciente precisa ser transferido para uma instalação hospitalar mais cara.

Pode ser feita tanto pela internet quanto fisicamente. Para isso, são pedidos os documentos do titular, cópia de um documento com os dados bancários e qualquer recebido original que comprove o procedimento que foi realizado e precisa ser reembolsado.

Golden Cross – Reembolso Plano de Saúde

Essa operadora é mais flexível em questão de reembolso e tem uma classificação com onze especialidades, sendo elas: consulta médica, acupuntura, nutrição, exames, terapias, procedimentos ambulatoriais, despesas hospitalares, próteses, órteses, remoção em ambulância e óbito.

Amil – Plano de Saúde

A Amil aceita solicitações de reembolso em casos de consultas médicas, remoções terrestres, despesas hospitalares, terapias, exames laboratoriais e radiológicos. Os documentos do titular devem ser enviados pelo Correio juntamente com um formulário padrão da operadora preenchido.

Qual o prazo máximo para pedir o reembolso de consulta?
Se você deseja solicitar o reembolso de consulta, procure fazer o pedido em no máximo 30 dias após o atendimento. Ainda que alguns planos estabeleçam prazos maiores de até 1 ano, outros podem se recusar a efetuar o pagamento se a solicitação acontecer após esse período.

Os documentos necessários para a solicitação do reembolso variam de uma operadora de saúde para outra e, devem ser informados previamente aos segurados por meio de seus canais de atendimento.

De maneira geral, é necessário apresentar a nota fiscal e um documento assinado pelo médico contendo o diagnóstico e discriminando os serviços prestados. Por isso, se possível, o ideal é se informar sobre as exigências específicas do seu plano antes de agendar a consulta ou qualquer outro serviço clínico ou hospitalar.

Também é importante lembrar que: é obrigação do médico e da instituição onde os serviços foram prestados fornecer esse tipo de documentação ao paciente, em um prazo razoável e sem burocracia desnecessária.

Como eu solicito o reembolso médico?
Esse assunto já foi brevemente exposto ao longo do texto, mas é importante explicá-lo mais detalhadamente. Algumas operadoras disponibilizam a solicitação do reembolso por meio de suas plataformas digitais, outras, entretanto, só aceitam a solicitação feita fisicamente.

Então, nós recomendamos que o leitor compareça a uma clínica da sua operadora de plano de saúde para pedir informações, ou ligue para os telefones de atendimento ao consumidor.

Em ambos os casos, para a solicitação ser aceita, o beneficiário precisa apresentar os documentos do titular e o recibo original, que consta o valor e o tipo do procedimento realizado fora da abrangência da operadora.

O Valor a ser Ressarcido é o mesmo que eu Paguei pela Consulta?

Quanto R$ Volta para mim?

Essa é uma pergunta que depende muito do plano de saúde escolhido por você e de cada operadora. As disposições contratuais podem estabelecer o pagamento de um valor percentual a cada consulta ou um valor fixo, que pode ser igual ou inferior àquele que você desembolsou.

De maneira geral, as operadoras de saúde mantêm uma tabela fixa, que varia de acordo com o plano contratado. O que normalmente acontece é a contratada reembolsa ao beneficiário o valor correspondente ao de uma consulta dentro do plano de saúde ou de um procedimento, por exemplo.

Supondo que, no seu plano, o valor da consulta com o pediatra seja 100 reais, esse será o valor reembolsado mesmo se você tiver pagado 200 reais com um pediatra particular. No Reembolso Plano de Saúde no entanto de acordo com a ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, as instituições não são obrigadas a anexar essa tabela em seus contratos.

Por isso é essencial checar minuciosamente os valores do Reembolso Plano de Saúde antes de fechar negócio.

Reembolso Plano de Saúde: Saiba seu Direito

Ainda que não estejam obrigadas a disponibilizar a tabela com o contrato, segundo o Procon, instituição dedicada à proteção e defesa dos direitos dos consumidores, o segurado tem o direito de ser informado claramente e de maneira prévia sobre os valores de Reembolso Plano de Saúde para consultas médicas e demais procedimentos.

Caso você não tenha verificado a tabela antes de assinar o contrato, busque os canais de atendimento da sua operadora e peça informações sobre os valores a serem reembolsados e a forma de cálculo utilizada, antes de realizar o atendimento.

Dessa maneira, você saberá se o Reembolso Plano de Saúde cobrirá integralmente o valor da consulta ou se será necessário custear um valor complementar. Assim, fica mais fácil programar eventuais despesas e evitar surpresas.

Se o plano de saúde se recusar a oferecer essa informação ou dificultar excessivamente seu acesso a ela(Reembolso Plano de Saúde), saiba que você tem direito a solicitar o reembolso integral do valor pago pela consulta.

A tabela de Reembolso Plano de Saúde oferecida por cada convênio deve ser reajustada tendo como base os mesmos índices utilizados no aumento das mensalidades. Se isso não acontecer, é dever do usuário denunciar sua operadora aos órgãos competentes, como o Procon e a ANS.

Reembolso Plano de Saúde: Saiba seu Direito

O que Fazer se este Reembolso não for Concedido?

O beneficiário que faz a solicitação do reembolso dentro do prazo deve recebê-lo em até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso. O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com transporte, se for o caso.

Porém, quando há negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o paciente deverá procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999).

Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, ou seja, se renovam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles