Cresce no Grande ABC o número de queixas de famílias que têm as terapias de filhos com TEA (Transtorno do Espectro Autista), síndrome de Down e paralisia cerebral cortadas ou ameaçadas pelos planos de saúde. O ABCTudorecebeu relatos de casos envolvendo a Gama Saúde, a Unimed Nacional e a Hapvida NotreDame, com clínicas de São Bernardo e Santo André deixando de ser pagas e reduzindo atendimentos. O advogado José Santana Júnior, especialista em direito à saúde, explica o passo a passo para agir: da ouvidoria do plano à ANS, do advogado ao Judiciário — e quando o descumprimento de uma liminar pode levar o diretor da operadora à prisão.
Planos de Saúde Cortam Terapias no Grande ABC — e as Famílias Não Sabem o Que Fazer
Todo mês, a mesma história se repete em famílias de diferentes cidades do Grande ABC. A criança tem diagnóstico, tem prescrição médica, tem o convênio. Aí, do nada, a clínica avisa que o plano de saúde parou de pagar, e o atendimento está ameaçado. Para quem cuida de um filho com TEA, síndrome de Down ou paralisia cerebral, esse anúncio não é apenas uma inconveniência — é uma catástrofe.
O RD recebeu, em uma única semana, diversas queixas de pacientes com problemas com operadoras de saúde. Os relatos têm um padrão: convênios que param de pagar clínicas, que reduzem o número de sessões autorizadas, ou que cancelam contratos sem aviso. As famílias ficam no meio, sem saber a quem reclamar, o que exigir ou qual caminho tomar.
O advogado José Santana Júnior, especialista em direito à saúde, foi convidado pelo ABCTudo para explicar esses direitos. Sua análise é direta: a situação é grave, as operadoras exploram a desinformação das famílias, e o Judiciário tem sido a única saída para a maioria dos casos — mas não precisa ser a primeira.
Os Casos Que Chegaram ao RD Esta Semana
Kátia Vasquez, mãe de Manuela, de 11 anos, que faz terapias em São Bernardo, relatou problemas com a Gama Saúde. Segundo ela, a clínica cortou o atendimento porque também não estaria recebendo do convênio. A Gama Saúde não se manifestou quando questionada.
Alessandra Garcia é mãe de Cauã, de 19 anos, autista não verbal e deficiente visual. A clínica onde o filho faz as terapias em Santo André reduziu o número de sessões semanais e informou que o convênio não estava pagando. Após a repercussão, a Unimed Nacional entrou em contato e disse que vai resolver a situação.
Rosana Lira Prado tem a filha Julia, de 11 anos, com paralisia cerebral. A clínica que atende a menina com diversas terapias declarou que, desde janeiro de 2026, a Hapvida NotreDame não faz os pagamentos pelas sessões. A clínica segue atendendo “de boa fé”, nas palavras da mãe: “A dona gosta muito da minha filha, que faz terapias lá desde quando tinha um ano e nove meses de idade.” Rosana já tem uma liminar que garante o atendimento integral e um atestado médico documentando os prejuízos caso as terapias parem.
A Hapvida NotreDame respondeu em nota afirmando que a beneficiária permanece em acompanhamento e que, até o momento, não houve desassistência. A operadora informou que acompanha o caso de forma próxima e prioritária.
O Que a Lei Garante — e o Que as Operadoras Tentam Ignorar
O arcabouço legal que protege pacientes com TEA e outras condições neurológicas é robusto. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS excluiu a limitação do número de sessões de terapias para pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A Resolução Normativa nº 539/2022 garantiu a cobertura integral de métodos e técnicas prescritos por médicos para essas pessoas. A Lei 14.454/2022 afastou a taxatividade restrita do rol da ANS, determinando que a operadora deve cobrir procedimentos não listados quando houver eficácia comprovada ou recomendação científica.
Na prática, isso significa que se um médico prescreveu um determinado número de sessões semanais de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ABA ou qualquer outra intervenção para uma criança com TEA, o plano é obrigado a cobrir. Não existe margem legal para a operadora reduzir pela metade, condicionar a laudos extras ou simplesmente parar de pagar a clínica.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já rejeitou recurso da Amil Assistência Médica Internacional que contestava a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos multidisciplinares para pessoas com TEA, considerando abusiva a negativa. A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo também manteve condenação de plano de saúde ao custeio de terapias prescritas a criança com TEA de nível 3, mesmo quando as terapias não constavam expressamente no rol da ANS.
O Que as Operadoras Costumam Arguir
José Santana Júnior identifica um padrão nas alegações das operadoras para negar ou reduzir coberturas: “Sempre questionam se a cirurgia tem que ser feita ou não, se deve ser feita com aparelhos mais baratos ou de última geração, se não tem tratamento mais barato, se o paciente precisa mesmo daquele tratamento; questionam laudos médicos para ter retorno financeiro.”
Para o advogado, a lógica é simples e precisa ser compreendida pelos pacientes: “O médico é soberano no tratamento do paciente; não sou eu, o advogado, nem o juiz que vai decidir.” A operadora não tem prerrogativa legal para substituir o juízo clínico do profissional de saúde que acompanha o caso.
A Rescisão Unilateral Que Pega as Famílias de Surpresa
Além do corte de terapias, outro problema crescente é a rescisão unilateral de contratos por parte dos convênios — frequentemente no meio de tratamentos em andamento. Santana Júnior informa que o STJ já pacificou o entendimento sobre essas situações com jurisprudência favorável à continuidade dos tratamentos: “Se o paciente teve cancelamento ele deve solicitar da operadora o motivo, depois reclamar na ouvidoria, na ANS e, se não retomarem, procurar advogado especialista.”
O Passo a Passo Que Você Precisa Seguir Antes de Ir ao Advogado
O advogado é categórico: a judicialização deve ser o último recurso, não o primeiro. Há um caminho administrativo que precisa ser percorrido antes — e que pode resolver o problema sem o custo e o tempo de uma ação judicial:
Contate a ouvidoria do plano — registre a reclamação formalmente, explique o problema e solicite solução. Guarde o número de protocolo.
Registre reclamação na ANS — com o protocolo da ouvidoria em mãos, abra reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656).
Se resolvido: problema encerrado. Santana Júnior admite que a taxa de resolução nessa primeira etapa é muito baixa — mas existe.
Se não resolvido: procure advogado especialista. Com toda a documentação em mãos — laudos, prescrições, protocolos, comunicados da operadora —, o processo judicial tem mais chances de obter liminar rapidamente.
“O certo não é procurar o advogado logo de cara. O cliente do plano de saúde deve entrar em contato com a ouvidoria, fazer a reclamação, e depois reclamar na ANS. Se não resolveu aí sim deve procurar atendimento de um advogado especialista na área”, resume Santana Júnior.
Quando o Diretor do Plano Pode Ser Preso
Esse é o ponto que mais surpreende as famílias: quando há liminar judicial garantindo o atendimento e a operadora descumpre, não basta reclamar. É preciso agir.
“Nesses casos tem de documentar a recusa da liminar, pegar a decisão, mandar para a operadora e pedir para cumprir o mais rápido possível. Se não cumprir, pedir essa resposta por escrito e anexar ao processo”, orienta Santana Júnior. A partir daí, o caminho inclui: pedido de aumento da multa por descumprimento, bloqueio de contas da operadora, autorização para realizar o procedimento em outro local com ressarcimento, e — em último caso — responsabilização dos diretores da operadora pelo crime de desobediência.
“Até a venda desse plano de saúde pode ficar suspensa temporariamente”, afirma o advogado. E nos casos mais graves, em que a negativa do convênio resulta em morte do paciente: “Pelo menos cabe um pedido de indenização para a família porque o paciente teria chance de sobreviver e não teve por conta da operadora de saúde. Em caso mais específico que demonstra o dolo, pode ser responsabilizada criminalmente.”
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para crianças com TEA?
Não. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS excluiu expressamente a limitação do número de sessões de terapias para pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A operadora que reduzir ou negar as sessões prescritas pelo médico está descumprindo a regulação e pode ser obrigada a cumprir judicialmente.
2. O que fazer primeiro quando o plano nega cobertura de terapia?
O primeiro passo é registrar a reclamação formalmente na ouvidoria do plano, com protocolo. Em seguida, registrar reclamação na ANS (0800 701 9656 ou ans.gov.br). Só se não houver resolução administrativa é que se deve procurar um advogado especialista.
3. Posso exigir que o plano cubra terapias que não estão no rol da ANS?
Sim, em muitos casos. A Lei 14.454/2022 afastou a taxatividade do rol da ANS, determinando cobertura de procedimentos com eficácia comprovada ou recomendação científica. Tribunais de todo o país têm condenado planos a cobrir terapias prescritas por médicos, mesmo fora do rol.
4. O que acontece se o plano não cumprir uma liminar judicial?
A família deve documentar o descumprimento e informar ao juiz. É possível pedir aumento da multa por descumprimento, bloqueio de contas da operadora, autorização para realizar o procedimento em outro local às custas do plano, e responsabilização criminal dos diretores da operadora por desobediência.
5. O plano pode cancelar unilateralmente o contrato durante um tratamento?
O STJ pacificou o entendimento contrário: a jurisprudência é favorável à continuidade dos tratamentos mesmo em casos de rescisão unilateral do contrato pela operadora. O paciente pode exigir administrativa e judicialmente a manutenção da cobertura.
6. Quais documentos devo guardar para me proteger em uma disputa com o plano?
Laudos médicos, prescrições com número de sessões recomendadas, comunicados e notificações do plano, protocolos de atendimento na ouvidoria e na ANS, registros de sessões realizadas, atestados médicos sobre prejuízos de interrupção, e toda comunicação com a operadora — preferencialmente por escrito ou com comprovante de recebimento.
Este conteúdo possui caráter informativo e não substitui o diagnóstico feito em consulta médica.
Em caso de dúvidas ou aparecimento de sintomas mencionados neste artigo procure um profissional de saúde qualificado para obter um diagnóstico preciso.
Lembre-se a automedicação pode ocasionar graves complicações.
OPINIÃO
ABCTudo Paulista
Texto em que o autor apresenta e defende suas ideias e opiniões, a partir da interação de fatos e dados.
** Este texto não reflete, necessariamente, a opinião do ABCTudo/IT9.
